Кодирование Эспераль
в Москве

Коротко: Эспераль — имплантация капсулы с дисульфирамом в подкожный слой. Срок защиты 1, 3 или 5 лет. Процедура 1,5 часа в клинике, местная анестезия Лидокаином, разрез 1,5–2 см. Доза 800–4000 мг в зависимости от срока. При срыве — острая дисульфирам-реакция через 10–20 минут. Запись: 8 (925) 426-94-83.

Эспераль — оригинальный французский Дисульфирам. На рынке с 1947 года. По мета-анализу Skinner et al. (2014, JAMA), пероральный Дисульфирам даёт годовую ремиссию у 50–60% мотивированных пациентов. Подшивка работает дольше и стабильнее — из-за равномерного высвобождения и невозможности «пропустить таблетку».

Главное условие успеха — добровольность лечения. Принудительное кодирование алкозависимых Дисульфирамом запрещено законом (статья 20 ФЗ-323, статья 5 ФЗ-3). Без желания самого пациента и информированного согласия процедуру не делаем.

Действующее вещество — Дисульфирам. Он блокирует фермент ацетальдегиддегидрогеназу в печени. Этот фермент превращает токсичный ацетальдегид в безопасную уксусную кислоту. Когда фермент заблокирован, ацетальдегид накапливается в крови — в 5–10 раз тяжелее обычного похмелья.

После 50–100 мл водки на Эспераль начинается дисульфирам-этаноловая реакция:

• рвота и тошнота;
• тахикардия 120–150 ударов в минуту;
• падение давления на 30–50 мм рт. ст.;
• прилив крови к лицу, жар;
• паника, страх смерти.

Реакция длится 2–4 часа. Снимается только в стационаре капельницей с тиосульфатом натрия и инфузией. Поэтому пить на Эспераль опасно для жизни. Об этом пациент подписывает информированное согласие перед процедурой.

По желанию делаем тест-провокацию в кабинете: 20 мл водки в присутствии нарколога. Пациент видит работу блокатора и больше не сомневается, что пить нельзя. Реакцию контролируем, при необходимости снимаем.

Метод кодирования препаратом Эспераль

Принцип действия медикаментозного кодирования

После подшивки или инъекции Дисульфирам постепенно высвобождается в кровь. Концентрация в плазме поддерживается на уровне 0,5–1 мг/л — этого хватает для полной блокады фермента.

Если человек пьёт на Эспераль, в течение 10–20 минут начинается реакция:

• сильная пульсирующая головная боль;
• озноб и тремор;
• многократная рвота;
• тахикардия 130–150, падение давления;
• потливость и прилив крови к лицу;
• ломота в суставах и мышцах.

Реакция настолько неприятна, что у пациента закрепляется условный рефлекс «алкоголь = плохо». Через 2–3 месяца страх перед реакцией работает уже на психологическом уровне.

Кодировка Эспераль: подготовка к процедуре

Подготовка занимает 5–7 дней:

1. Очный приём нарколога. Сбор анамнеза, осмотр, измерение давления и пульса, ЭКГ. Лабораторные анализы: общий и биохимия крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин), сахар крови.
2. Трезвость минимум 5–7 дней до процедуры. Если был запой, сначала детоксикация 3–5 дней, потом подшивка.
3. Информированное согласие на подпись. По статье 20 ФЗ-323 это обязательно — пациент должен понимать риски и подписать согласие сам, без давления родственников.

В виде таблеток для приема внутрь

Эспераль 500 мг для приёма внутрь — самый мягкий вариант. Доза 500 мг утром после еды, эффект через 12–24 часа. Защита есть, пока пациент принимает таблетку. Пропустил день — защита снижается.

Чаще назначаем таблетки как «пробу» перед подшивкой. За 1–2 недели пациент чувствует, как работает блокатор, привыкает к идее жить без алкоголя. Дальше при сохранённой мотивации переходим на инъекцию или подшивку — там не нужно помнить про таблетки каждый день.

В виде имплантируемого геля

Гель Эспераль для инъекций — раствор Дисульфирама. Вводим внутримышечно в ягодицу или внутривенно в локтевую вену. Концентрация и доза подбираются по сроку защиты: на 6 месяцев — одна доза, на 12 месяцев — другая. Эффект начинается через 24–48 часов после укола.

В виде капсулы для подкожной имплантации

Подшивка — мини-операция под местной анестезией Лидокаином. Разрез 2–3 см под лопаткой, в ягодице или на животе. Капсулу укладываем в подкожный жировой слой, рану ушиваем, накладываем стерильную повязку. Швы снимаем на 7–10 день.

В первые 3–5 дней после подшивки возможны металлический привкус во рту, лёгкое недомогание, нарушение сна, рассеянность. К концу первой недели всё проходит. Шов 1–2 см остаётся как тонкая линия.

Полный протокол подшивки в клинике «Возвращение»:

1. Очный приём и обследование. Анамнез, измерение давления и пульса, ЭКГ, биохимия крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин), сахар. По результатам нарколог исключает противопоказания. При сомнениях — консультация терапевта или кардиолога.
2. Тест-проба. Перед длинной кодировкой можно начать с 2–4 недель таблеток или короткой инъекции на 3 месяца. Пациент оценивает, насколько он способен соблюдать режим.
3. Подшивка или укол. Сама процедура 30–40 минут в манипуляционной. После — 30–60 минут наблюдения на случай аллергии.
4. Регулярное наблюдение. Через 1, 3, 6, 12 месяцев — контрольные осмотры. Параллельно — работа с психологом для закрепления трезвости.

Эспераль не заменяет психотерапию. Он держит человека от срыва на месяцы и годы. Чтобы трезвость стала привычным состоянием, нужна реабилитация в стационаре или дневном режиме.

Срок зависит от формы и дозы:

• таблетки — пока принимаются;
• инъекция — от 6 до 12 месяцев;
• подшивка 1 капсулы — 1 год;
• подшивка 2 капсул — 2 года;
• подшивка 4 капсул — 3 года;
• подшивка 6 капсул — 5 лет.

Длинные сроки рекомендуем тем, кто уже срывался после кратких кодировок. Первичникам обычно ставим 1 год — это достаточный срок для работы с психологом и формирования новых привычек.

В клинике «Возвращение» доступна наркологическая помощь на дому. Дома делаем только инъекционную форму — после очного приёма и анализов крови. Подшивку капсулы — только в клинике: нужны стерильные условия операционной.

Эспераль подходит совершеннолетним пациентам без серьёзной соматики. Не делаем подшивку при:

• почечной или печёночной недостаточности (АЛТ выше 3 норм, креатинин 150+);
• беременности и кормлении грудью;
• шизофрении, тяжёлой депрессии, психозах в обострении;
• эпилепсии;
• тяжёлой стенокардии, инфаркте или инсульте менее 6 месяцев назад;
• сахарном диабете 1 типа на инсулине;
• открытой форме туберкулёза;
• бронхиальной астме среднетяжёлой и тяжёлой;
• онкологии в активной фазе;
• язвенной болезни в острой фазе;
• тяжёлой анемии, гемофилии;
• возрасте до 18 и старше 65 лет.

Эспераль работает только при добровольной мотивации. Если на лечении настаивают родственники или работодатель, а сам пациент не готов — отказываем в процедуре. Принудительное кодирование запрещено законом (статья 20 ФЗ-323) и неэффективно — человек выкорчует капсулу или перейдёт на крепкие напитки малыми дозами в надежде «обмануть».

При соблюдении трезвости Эспераль переносится спокойно. Возможные побочные эффекты в первые 1–2 недели:

• металлический привкус во рту;
• лёгкая нагрузка на печень, повышение АЛТ на 20–30%;
• снижение аппетита;
• заторможенность реакций, сонливость;
• аллергический дерматит у 1–2% пациентов;
• тревожность, нарушения сна первую неделю;
• чувствительность к продуктам брожения (квас, кефир);
• реакция на спиртосодержащую парфюмерию или ополаскиватели для рта.

После подшивки нельзя пить алкоголь в любом виде. Даже 20 мл водки даст полноценную дисульфирам-этаноловую реакцию. Внимательно читаем состав лекарств — некоторые сиропы и капли содержат спирт. Из питания убираем настойки, кефир более суток, забродившие соки, спиртосодержащие кондитерские изделия.

Если пациент случайно выпил — звонит в клинику и едет на капельницу. Снимаем реакцию инфузией с тиосульфатом натрия, физраствором, метоклопрамидом. При тяжёлой передозировке — экстренная госпитализация: есть риск инфаркта, инсульта, отёка мозга, комы.

Подготовка к Эспералю занимает 3–10 дней в зависимости от стажа алкоголизма. Без подготовки имплантация либо опасна, либо неэффективна.

Полная трезвость минимум 3–5 дней. При стаже 7+ лет — до 7–10 дней с детоксикацией. Это нужно, чтобы организм очистился от метаболитов этанола, а печень восстановила базовую функцию. Если ввести капсулу на фоне остаточного алкоголя — реакция запустится прямо в момент процедуры.

Если самостоятельно выдержать не получается, помогает капельница на дому или в стационаре: 2–3 дня инфузионной терапии — физраствор, глюкоза, тиамин, диазепам по показаниям. При тяжёлой абстиненции с тремором и тахикардией выше 110 — стационар обязательно.

Минимальный набор анализов перед процедурой: общий анализ крови, биохимия (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, глюкоза), ЭКГ. При гипертонии — консультация кардиолога, при сахарном диабете — эндокринолога. При болезнях печени — гастроэнтеролог и УЗИ.

В день процедуры — замер АД, пульса, температуры, экспресс-тест на этанол (моча или выдыхаемый воздух). Если тест положительный — имплантацию откладывают. Если АД 180/100 и выше или 90/60 и ниже — также откладывают.

Чего не делать накануне: интенсивные физнагрузки, голодание (лёгкий завтрак за 2–3 часа до процедуры обязателен), приём спиртосодержащих лекарств — Валокордин, Корвалол, спиртовые настойки, валидол в каплях.

Имплантация капсулы Эспераль занимает около 1,5 часов в клинике, из них сама процедура — 20–25 минут. Делается под местной анестезией, наркоз не нужен.

Шаг 1 (15 минут): консультация с наркологом, подписание информированного согласия по ст. 20 ФЗ-323, обсуждение срока действия (1, 3 или 5 лет) и противопоказаний.

Шаг 2 (10 минут): замер АД и пульса, экспресс-тест на этанол. При нормальных показателях — переход к процедуре.

Шаг 3 (5 минут): обработка зоны введения антисептиком (Хлоргексидин или Бетадин), местная анестезия Лидокаином 1–2% — 2–5 мл подкожно. Через 3–5 минут зона немеет.

Шаг 4 (5 минут): скальпелем делается разрез 1,5–2 см. Чаще всего — под лопаткой или в верхне-наружном квадранте ягодицы. Реже — на передней брюшной стенке.

Шаг 5 (5 минут): стерильная капсула Эспераль (содержит 800–1000 мг дисульфирама) помещается в подкожный жировой слой, на 1–1,5 см от поверхности кожи. Капсула должна свободно лежать в созданной полости.

Шаг 6 (5 минут): ушивание разреза 2–3 швами саморассасывающимся или нейлоновым материалом. Сверху — асептическая стерильная повязка.

Шаг 7 (30–60 минут): наблюдение в клинике после процедуры. Врач контролирует АД, отсутствие болезненной реакции, общее состояние. Затем отпускает домой с инструкциями.

Если выпить алкоголь на фоне Эспераля, реакция начинается через 10–20 минут после первого глотка. Это острое отравление ацетальдегидом — продуктом неполного метаболизма этанола.

Минута 5–10: жар, гиперемия лица и шеи, сердцебиение учащается до 100–120 в минуту, лёгкое головокружение.

Минута 10–20: тошнота, тахикардия 120–140, скачок давления (систолическое до 160–180), ощущение нехватки воздуха, страх.

Минута 20–60: рвота, сильная головная боль, давление падает до 90/60 и ниже, выраженная слабость, страх смерти.

Час 1–6: симптомы постепенно спадают, остаются слабость и головная боль 1–2 суток.

При больших дозах (свыше 50 мл крепкого) возможны опасные осложнения: аритмия, инфаркт миокарда, отёк лёгких, тяжёлая гипотония. Это не пугалки — это документированные случаи в наркологической практике с 1940-х годов.

Когда сразу вызывать скорую (103): выпито 50 мл крепкого или больше; пульс выше 160 или ниже 50; перебои в сердце; потеря сознания; судороги; отёк лица или языка; боли за грудиной. До приезда скорой: пациент в положении лёжа на боку, доступ воздуха, измерить АД и пульс, сообщить врачу о капсуле Эспераль.

В первые 1–3 дня возможно лёгкое недомогание: утомляемость, головная боль, металлический привкус, лёгкая тошнота. Это нормальная реакция организма на введение препарата, проходит без вмешательства. В месте разреза — болезненность, лёгкий отёк 2–3 дня. Можно прохладный компресс через ткань.

Можно с первого дня: щадящий режим, контроль АД утром и вечером, лёгкая ходьба, душ с третьего дня (первые двое суток без воды на повязке).

Нельзя минимум 2 недели: алкоголь в любой форме — включая безалкогольное пиво (до 0,5% этанола, у части производителей до 1,2%), молодой квас, кумыс, спиртовые настойки (Валокордин, Корвалол), валидол в каплях, эликсиры для полоскания горла на спирту.

Нельзя 1–2 недели: интенсивные физнагрузки (бег, тренажёрный зал, плавание с нагрузкой), баня и сауна, поднятие тяжестей более 5–7 кг с прооперированной стороны.

Уход за швом: первые двое суток повязка не мочится. На 3-й день — снять повязку, обработать шов антисептиком без спирта (Хлоргексидин, Мирамистин — спиртовые растворы нельзя!), наложить стерильную марлю. Душ можно с третьего дня. Ванну, бассейн, баню — через 10–14 дней после снятия швов. Швы снимаются через 7–10 дней.

Контрольный осмотр в клинике — через 1–2 недели. Если место покраснело, появились гной или температура — срочно вернуться к нам или к хирургу.

Все три препарата работают на основе дисульфирама, механизм одинаковый: блок ацетальдегиддегидрогеназы, накопление ацетальдегида при выпивке, дисульфирам-реакция. Разница — в составе, сроке и технике введения.

Эспераль — чистый дисульфирам в стерильной капсуле, имплантируется в подкожный жировой слой. Срок действия — 1, 3 или 5 лет в зависимости от выбранной дозы. Самый изученный препарат, в наркологии с 1940-х.

Торпедо — комбинированный препарат: дисульфирам плюс никотинамид и другие компоненты для стабильности молекулы. Вшивается в мышечный слой (глубже, чем Эспераль). Срок 1–3 года.

Аквилонг — пролонгированный дисульфирам в виде масляного раствора или капсулы. Может вводиться внутримышечно (укол) или вшиваться. Срок — 6 месяцев до 5 лет. Отличается лучшей переносимостью у пациентов, которые тяжело перенесли Эспераль.

Эффективность всех трёх сопоставима. Выбор делает врач после осмотра: оценка переносимости, наличие сопутствующих болезней, желаемый срок, цена. Уточнить стоимость можно по 8 (925) 426-94-83.

Можно ли ставить Эспераль при гипертонии?

Компенсированная гипертония (АД до 150/95 на лекарствах) — можно с поправкой на дозу и контролем давления в первые 2 недели. Декомпенсированная (180/110 и выше, недавний криз) — нет, сначала стабилизация у кардиолога.

Что делать, если капсулу нужно удалить раньше срока?

Удаление возможно по медицинским показаниям: срочная операция под наркозом, тяжёлая аллергическая реакция, неконтролируемая боль или нагноение. Процедура — хирургическая, маленький разрез под местной анестезией, извлечение капсулы, шов. Занимает 15–20 минут.

В чём разница между капсулой Эспераль на 1 год и на 5 лет?

В дозе действующего вещества. Капсула на 1 год содержит ~800 мг дисульфирама, на 3 года — 1500–2000 мг, на 5 лет — до 4000 мг (несколько капсул). Реакция при срыве примерно одинаковая, разница в длительности защиты.

Что делать, если я случайно выпил после Эспераля?

Если объём небольшой (рюмка вина или 20–30 мл крепкого): срочно — вызвать рвоту, выпить активированный уголь 1 таблетка на 10 кг веса, обильное питьё, постельный режим. Контроль АД и пульса каждые 30 минут. Если объём больше 50 мл крепкого или появилась аритмия — вызвать скорую (103).

• Противорецидивная фармакотерапия алкогольной зависимости (обзор литературы) / Сквира И. М. // Проблемы здоровья и экологии - 2014.

• Превентивная помощь при расстройствах аффективного круга и синдроме зависимости / Бойко Е. О., Заика В. Г., Ремизова Е. А. // Таврический журнал психиатрии - 2017.

• Метаболические препараты при лечении алкоголизма и различных заболеваниях ЦНС / Кукес В., Жестовская А., Нарциссов Я., Тюкина Е., Шешегова Е. // Врач - 2016.

• Исследование структурных характеристик комплекса включения дисульфирама с гидроксипропил-β-циклодекстрином / Тюкова В. С., Кедик С. А., Панов А. В., Огаркова П. Л., Николаева Е. Ю. // Universum: медицина и фармакология - 2015.

• Злоупотребление алкоголем и фармакотерапия алкоголизма / Сиволап Ю. П. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика - 2014.